Se você for conveniado de um seguro saúde do tipo HMO, você irá precisar se consultar sempre com um Primary Care Physician e obter um referral antes de ser atendido por qualquer médico especialista. Se você for atendido por algum especialista sem ter o referral, o seguro poderá não pagar pelo atendimento.

Já nos seguros saúde do tipo PPO, você terá a possibilidade de ser atendidos diretamente por um especialista de determinada área médica, sem a necessidade de ter sido atendido por um clínico geral, dependendo da especialidade.

Entenda a diferença:

Além disso, há seguros saúde que exigem que você os contate antes de agendar uma consulta no hospital ou até mesmo em casos de emergência. É sempre bom se informar com seu seguro qual é o procedimento necessário em caso de agendamento de consulta e emergências.

Esse é o primeiro e mais importante termo para entender como funciona um seguro de saúde americano. Deductible é um valor que indica o quanto você terá de pagar integralmente até que o seguro passe a cobrir, parcial ou totalmente, os seus gastos médicos. Isso significa que, enquanto os seus gastos médicos não ultrapassarem esse valor, você deverá arcar com os custos utilizados sozinho, sem nenhuma cobertura do convênio.

Praticamente todo seguro saúde possui um Deductible e seu valor irá variar de acordo com o Premium que você irá pagar ao seguro.

O exemplo acima é um sumário de um seguro saúde PPO. Logo na primeira coluna, o convênio especifica qual é o valor do seu Deductible. Nesse caso, há dois valores: o valor do Deductible para cuidados usando a rede conveniada (Designed & Preferred Care), no valor de $400; e o valor do Deductible quando para atendimentos fora da rede conveniada (Non-Preferred Care), no valor de $5,000.

Veja exemplos de como o Deductible funciona na prática:

Exemplo 1:  seu seguro saúde possui um deductible no valor de $500 e você resolveu procurar atendimento médico por causa de uma gripe. Após a consulta, o total de sua conta médica foi de $300. O valor ficou abaixo do deductible e você terá que pagar sozinho esse valor, sem a ajuda do convênio.

Exemplo 2: seu plano de saúde possui um deductible no valor de $500 e resolveu procurar atendimento médico por causa de uma torção no pé. Após a consulta, o total de sua conta médica foi de $600. Você ultrapassou o valor de seu deductible, ou seja, o seu convênio irá te ajudar no pagamento da conta de acordo com o que está estipulado em sua apólice para esse determinado tratamento.

O Deductible é cumulativo dentro do período comprado para a cobertura do plano. Ou seja, cada gasto médico seu é descontado do Deductible dentro desse período. Após o vencimento do seguro saúde e ao ser feito um novo contrato para outro ano, o deductible retorna ao seu valor integral e todo o processo se inicia novamente.

Exemplo: você solicitou a cobertura do plano de Agosto/2016 até Maio/2017, com deductible de $500. Em Setembro/2016, você procurou assistência médica por causa de uma gripe, com um valor total de $300. Você pagou esse valor, já que não atingiu o deductible. Em Fevereiro/2017, você procurou assistência médica devido a uma torção no pé. Sua conta total foi de $300. Como você já havia utilizado $300 dólares, você ultrapassou o valor total do deductible, já que as duas somadas dão $600, e o seu seguro saúde irá te ajudar no pagamento da conta de acordo com o que está estipulado em sua apólice para esse determinado tratamento.

O cenário acima ilustra um Deductible de $300. Para atingir o Deductible, o conveniado teve que arcar com gastos de dois atendimentos: a visita ao médico ($150) e a compra de remédios ($150). Após eles, como o conveniado já atingiu o valor do Deductible, todos os serviços utilizados agora terão a cobertura do convenio de acordo com o que está acordado em sua apólice.

ATENÇÃO!

É muito importante ressaltar que atingir o Deductible não significa que o seguro saúde irá arcar com todas as suas despesas. Para a maior parte dos atendimentos, você ainda terá que arcar com parte dos gastos com o atendimento. A cobertura do seguro para cada atendimento após você atingir seu Deductible é definida de acordo com o tipo de serviço e especialidade, e geralmente é feita das seguintes formas:

     

Ao receber a apólice de seu seguro, o conveniado irá encontrar uma tabela, como a abaixo, contendo a definição para cada tipo de atendimento médico. Confira:

Observe que, para cada tipo de atendimento, o convênio define previamente qual será o tipo de cobertura. Há quatro termos importantíssimos que você precisa conhecer!

Coinsurance é o termo usado para indicar que você e o seguro saúde irão dividir os gastos de um determinado atendimento utilizado, após você atingir seu deductible. O termo Coinsurance indica a porcentagem a ser paga por você após utilizar determinado serviço médico, sendo a outra parte paga pelo seguro.

Exemplo: você já atingiu seu deductible e procurou assistência médica por causa de uma febre. Para o pagamento desse atendimento, o seu seguro saúde estipulou um coinsurance de 20%. Ou seja, se o atendimento custar $100, você será responsável por pagar $20, enquanto o seguro pagará os $80 restantes.

É uma taxa fixa, definida pelo convênio, a ser paga após a utilização de determinado serviço ou assistência, após você atingir o deductible. Essa forma de pagamento e seus valores variam de acordo com o plano de saúde, e assim como o coinsurance, podem haver exceções com relação ao uso do Deductible.

exemplo acima é um ótimo exemplo de copay. A consulta ao médico custa $105. No sistema copayment, o conveniado já tem definida a responsabilidade de pagar $25, sendo o restante do valor responsabilidade do seguro saúde.