A principal característica desse tipo de seguro saúde é possuir uma lista de médicos, hospitais, clínicas e farmácias que são conveniados a ele, formando assim uma rede conveniada. Ao utilizar os serviços desses locais ou profissionais, você pagará menos ou terá até mesmo cobertura total dependendo do tratamento, pois os seguros possuem condições especiais para eles. Você poderá utilizar hospitais, clínicas ou médicos que não fazem parte da rede conveniada de seu seguro saúde, mas terá de pagar um valor mais alto comparado a rede conveniada.

O HMO é um tipo de seguro saúde que geralmente limita sua cobertura apenas para médicos e hospitais que trabalham ou estão sob contrato com eles. Geralmente, esses convênios não cobrem nenhum atendimento fora de sua rede, exceto por emergências. Um HMO pode inclusive exigir que você more ou trabalhe em uma região que é elegível para a sua cobertura. Geralmente, HMOs oferecem cuidados integrativos e focam em prevenção e bem estar.

A principal diferença entre esses dois tipos de seguro é a flexibilidade. Os seguros saúde do tipo PPO permitem que você seja atendido por médicos e/ou instituições fora de sua rede conveniada. Já os seguros saúde do tipo HMO só irão cobrir os atendimentos feitos dentro de sua rede, exceto por emergências, limitando as escolhas do conveniado.

Geralmente, por terem opções mais limitadas, os seguros HMO possuem planos mais baratos do que os PPO. Contudo, vale a pena realizar uma análise de custo-benefício quando for pesquisar ambos os tipos de seguro.

Outro detalhe importante é com relação à forma de atendimento. Geralmente, o primeiro atendimento a ser prestado ao conveniado será pelo Primary Care Physician (PCP), o que seria um clínico geral no Brasil. Ele monitorará sua saúde e cuidará da maioria de suas enfermidades e, caso necessário, indicará um especialista.

O Primary Care Physician (PCP) é o responsável por emitir o Referral, que é o equivalente a um pedido médico no Brasil, ou seja, um documento que indica a necessidade de um paciente ser atendido por um especialista ou de poder realizar determinada assistência médica.

Se você for conveniado de um seguro saúde do tipo HMO, você precisará se consultar sempre com um Primary Care Physician e obter um referral antes de ser atendido por qualquer médico especialista. Se você for atendido por algum especialista sem ter o referral, o seguro poderá não pagar pelo atendimento.

Já nos seguros saúde do tipo PPO, você terá a possibilidade de ser atendidos diretamente por um especialista de determinada área médica, sem a necessidade de ter sido atendido por um clínico geral, dependendo da especialidade.

Entenda a diferença:

Além disso, há seguros saúde que exigem que você os contate antes de agendar uma consulta no hospital ou até mesmo em casos de emergência. É sempre bom se informar com seu seguro qual é o procedimento necessário em caso de agendamento de consulta e emergências.

Esse é o primeiro e mais importante termo para entender como funciona um seguro de saúde americano. O Deductible é um valor que indica o quanto você terá de pagar integralmente até que o seguro passe a cobrir, parcial ou totalmente, os seus gastos médicos. Isso significa que, enquanto os seus gastos médicos não ultrapassarem esse valor, você deverá arcar com os custos utilizados sozinho, sem nenhuma cobertura do convênio.

Praticamente todo seguro saúde possui um Deductible e seu valor irá variar de acordo com o Premium que você pagar:

Veja exemplos de como o Deductible funciona na prática:

Exemplo 1: seu seguro saúde possui um deductible no valor de US$ 500.00 e você resolveu procurar atendimento médico por causa de uma gripe. Após a consulta, o total de sua conta médica foi de US$ 300.00. O valor ficou abaixo do deductible e você terá que pagar sozinho esse valor, sem a ajuda do convênio.

Exemplo 2: seu plano de saúde possui um deductible no valor de US$ 500 e você foi a um médico por causa de uma torção no pé. Após a consulta, o total de sua conta médica foi de US$ 600. Você ultrapassou o valor de seu deductible, ou seja, o seu convênio irá te ajudar no pagamento da conta de acordo com o que está estipulado em sua apólice para esse determinado tratamento.

O Deductible é cumulativo dentro do período comprado para a cobertura do plano. Ou seja, cada gasto médico seu é descontado dele dentro desse período. Após o vencimento do seguro saúde e ao ser feito um novo contrato para outro ano, o deductible retorna ao seu valor integral e todo o processo se inicia novamente.

Exemplo: você solicitou a cobertura do plano de Agosto/2026 até Maio/2027, com deductible de US$ 500. Em Setembro/2026, você procurou assistência médica por causa de uma gripe, com um valor total de US$ 300. Você pagou esse valor, já que não atingiu o deductible. Em Fevereiro/2027, você procurou assistência médica devido a uma torção no pé. Sua conta total foi de US$ 300. Como você já havia utilizado US$ 300, você ultrapassou o valor total do deductible, já que as duas somadas dão US$ 600, e o seu seguro saúde irá te ajudar no pagamento da conta de acordo com o que está estipulado em sua apólice para esse determinado tratamento.

ATENÇÃO!

É muito importante ressaltar que atingir o Deductible não significa que o seguro saúde irá arcar com todas as suas despesas. Para a maior parte dos atendimentos, você ainda terá que arcar com parte dos gastos com o atendimento. A cobertura do seguro para cada atendimento após você atingir seu Deductible é definida de acordo com o tipo de serviço e especialidade, e geralmente é feita das seguintes formas:

Ao receber a apólice de seu seguro, o conveniado irá encontrar uma tabela, como a abaixo, com a definição para cada tipo de atendimento médico. Confira:

O Coinsurance é o termo usado para indicar que você e o seguro saúde dividirão os gastos de um determinado atendimento utilizado, após você atingir seu deductible. Ele indica a porcentagem a ser paga por você após utilizar determinado serviço médico, sendo a outra parte paga pelo seguro.

Exemplo: você já atingiu seu deductible e procurou assistência médica por causa de uma febre. Para o pagamento desse atendimento, o seu seguro saúde estipulou um coinsurance de 20%. Ou seja, se o atendimento custar US$ 100, você será responsável por pagar US$ 20, enquanto o seguro pagará os US$ 80 restantes.

O Copayment é uma taxa fixa, definida pelo convênio, a ser paga após a utilização de determinado serviço ou assistência, após você atingir o deductible. Essa forma de pagamento e seus valores variam de acordo com o plano de saúde.

O exemplo abaixo é ilustra como funciona o copay. A consulta ao médico custa US$ 104. No sistema de copayment, o conveniado já tem definida a responsabilidade de pagar US$ 25, sendo o restante do valor responsabilidade do seguro saúde.

Em sua apólice também poderá aparecer os seguintes termo:

No Charge/Full Cover (Sem custo/Cobertura total)

Significa que o serviço está totalmente coberto pelo seguro saúde. Nesses casos, a seguradora paga 100% do valor aprovado para aquele atendimento e o estudante não precisa pagar custos adicionais pelo serviço.

Not Covered/Exclusion (Não coberto/Exclusão de cobertura)

Significa que determinado serviço, tratamento ou procedimento não está incluído na cobertura do seguro saúde. Nesses casos, o seguro não realizará nenhum pagamento e o estudante será responsável pelo valor total do atendimento.

Algum tempo após o atendimento médico, chegará para o conveniado um documento chamado Explanation of Benefits (EOB), um descritivo detalhado explicando quais foram os tratamentos e/ou serviços que foram feitos e pagos em um determinado atendimento. Geralmente, o EOB define:

1. Qual foi o serviço realizado: o nome do paciente, a data, a descrição da atividade, o nome do profissional e o local em que foi prestado;
2. 2. Os valores cobrados pelo médico/hospital: a quantidade inicialmente cobrada pelo médico ou hospital e o que foi aprovado pelo seguro saúde;
3. O valor total a ser pago pelo paciente.

O EOB não é a conta propriamente dita, e sim, um detalhamento para o conveniado saber o preço de cada atendimento. A conta final (Medical Bill) chegará separadamente já com o valor final descrito pelo EOB, aplicado toda a metodologia descrita nesse manual.

Ter conhecimento do tipo de atendimento que você pode precisar e seu status com relação ao seu deductible lhe dará um conhecimento mais aproximado de quais serão os valores a serem pagos quando a Medical Bill chegar para você e para sua família.

Caso o valor de todos os atendimentos somados ultrapassarem o seu Out-of-pocket maximum/limit dentro do período contratado (um semestre ou um ano geralmente), o seguro saúde será responsável por cobrir 100% de suas despesas extras. Mas fique atento a isso: cumprir as exigências do seguro é essencial para que tudo o que foi acordado seja cumprido!

Cada instituição possui seu próprio processo, portal e prazo. Por isso, é importante consultar o Guia de Próximos Passos, enviado por seu Orientador(a) de Applications, para confirmar as instruções específicas do seu caso. Além disso, o aluno deve acompanhar diariamente sua caixa de e-mail pessoal e da universidade para não perder os comunicados enviados pelo Student Health Services e International Student Office.

De forma geral, o processo se divide em duas opções: inscrição automática ou feita através da plataforma do seguro

No seu Guia de Próximos Passos, o aluno encontrará qual é o tipo de inscrição exigida para o seu seguro saúde.

Inscrição automática: esse tipo de inscrição não exige uma ação direta do aluno. Geralmente, ela acontece automaticamente após a conclusão de algumas etapas, como aceitar a matrícula, registrar-se nas aulas, entre outras ações exigidas pela universidade. Nesse caso, o seguro só ficará disponível quando uma dessas etapas for concluída. Por isso, o aluno deve-se atentar ao seu e-mail, pois será por lá que receberá a confirmação que está inscrito e que o seguro está ativo.

Inscrição feita através da plataforma do seguro: nesse caso, o aluno deverá, dentro do período indicado pela universidade, acessar o portal do seguro saúde e realizar sua inscrição.

Como fazer a inscrição através da plataforma do seguro:

1. Acesse o portal indicado pela universidade

A universidade disponibilizará uma plataforma específica para gerenciar o seguro saúde dos estudantes. Acesse o portal utilizando suas credenciais universitárias (como seu Student ID, e-mail institucional ou conta de estudante).

2. Confirme sua inscrição no plano

Dentro do portal, selecione a opção referente ao Student Health Insurance Plan (SHIP) ou ao plano de seguro saúde oferecido pela universidade.

Dependendo da instituição, algumas informações poderão ser preenchidas automaticamente com base no seu cadastro acadêmico. Confira se todos os dados pessoais estão corretos antes de prosseguir.

3. Preencha as informações solicitadas

Durante a inscrição, pode ser necessário confirmar ou adicionar informações como:

• Nome completo;
• Data de nascimento;
• Endereço;
• Informações de contato;
• Período de cobertura do seguro;
• Dados acadêmicos solicitados pela universidade.

4. Revise e finalize a inscrição

Antes de enviar sua solicitação, confira todas as informações do plano, incluindo o período de cobertura e a data de início do seguro.

Após a confirmação, a cobrança do Health Insurance normalmente será adicionada diretamente à sua conta universitária, junto com a tuition e demais taxas acadêmicas.

5. Acesse sua carteirinha do seguro

Depois que a inscrição for processada, você deverá criar uma conta no portal da seguradora responsável pelo plano. Por meio desse portal, será possível:

• Baixar o seu Insurance ID Card (carteirinha do seguro);
• Consultar sua cobertura;
• Encontrar médicos, clínicas e hospitais aceitos pelo plano;
• Acompanhar informações e benefícios do seguro.

Antes do início das aulas, confirme se o seu seguro aparece como Active no sistema e mantenha sua carteirinha sempre acessível.